REACCIONES ADVERSAS A DROGAS M.V. JAVIER DLUJNEWSKY Dipl. Latin American College of Veterinary Dermatology dermatologiaveterinaria@gmail.com Las reacciones adversas a drogas son aquellas reacciones que se dan en un individuo por un efecto no deseado, ya sea por: • USO • ABUSO • COMBINACIÓN / INTERACCIÓN DE FÁRMACOS. Características que debemos tener en cuenta: SIEMPRE SON REACCIONES NOCIVAS NO INTENCIONADAS PUEDEN APARECER A DOSIS NORMALMENTE USADAS SON PROVOCADAS POR FÁRMACOS CON FINES DE PROFILAXIS, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO O PARA MODIFICAR FUNCIONES FISIOLÓGICAS REACCIÓN CUTÁNEA ADVERSA A DROGAS: Será por tanto una reacción adversa a medicamentos que afecta principalmente a la piel. Pueden conseguirse otras definiciones: REACCIÓN CUTÁNEA A DROGAS (CUTANEAS O NO) REACCIÓN A DROGAS NO CUTÁNEAS. • ALERGIA AL MEDICAMENTO. TASA DE INCIDENCIA: En Humanos 1-2%, Gatos 2%, Perros, 4.1 % en Caballos (Datos de Cornell University). Llama la atención que de las especies que vemos, el equino sea la tasa de incidencia más reportada. Las reacciones adversas se clasifican en PREDECIBLES Y NO PREDECIBLES, esto muestra la importancia de los reportes previos. No existe una predilección por sexo ni edad determinada en animales, tampoco de enfermedades preexistentes. PREDECIBLES: los cuales actúan de forma dosis dependiente DOSIS – EFECTO DEPENDIENTES: Son aquellos que sus efectos serán más graves dependiendo de la proporción de la dosis administrada, están relacionados con efectos esperados del fármaco. NO PREDECIBLES: todos aquellos de los cuales no existe información disponible en ninguna fuente confiable. Además, responden a factores individuales donde puede tener relación la genética. SIN REPORTES PREVIOS, NO DOSIS DEPENDIENTES, FACTORES INDIVIDUALES, INMUNOLÓGICOS Otra clasificación los divide en: REACCIÓN INMUNOLÓGICA: I II III IV, REACCIÓN NO INMUNOLÓGICA: respuesta tóxica por metabolitos, fallas enzimáticas, deficiente detoxificación, esto requiere pruebas especiales que no están disponibles para el clínico de rutina. Existe una tercera forma de clasificarlas: Tipo A (aumentada) en la cual la respuesta que se da con el fármaco es esperada pero exagerada, , la mayoría de estas respuestas tienen su causa en altas concentraciones de la droga o sus metabolitos en tejidos y son dosis dependientes. Tipo B (bizarra) no esperadas, no relacionadas con el efecto conocido de la droga, no es dosis dependiente. Aquí se incluyen las reacciones alérgicas y en las que se dan reacciones toxicas directas a los tejidos y no existe relación con el efecto terapéutico. Tipo C (crónicas) provocadas por medicación prolongada. Tipo D (retardadas) se presentan fuera de tiempo y son difíciles de diagnosticar, se requiere ser muy buen clínico y saber obtener datos de los propietarios. Tipo E (fin de tratamiento) se presentan a consecuencia de la suspensión abrupta de un fármaco que se ha administrado por largo tiempo. Tipo F (fallo) cuando la respuesta al tratamiento que se esperaba no es la lograda por error clínico en la elección de la droga siendo el diagnóstico correcto. Tipo G (error humano) por diagnostico tardío o impreciso, se prescribe una droga para un diagnostico errado, además una droga inapropiada, en dosis incorrecta, vía equivocada o por ausencia en la monitorización del tratamiento. La farmacogenómica permite entender los motivos por los cuales un determinado medicamento varia de un individuo a otro, estas variables en la farmacocinética de un medicamento pueden explicarse por cambios específicos en la secuencia genética y pueden ser heredables, los estudios en personas están bastante más avanzados, no así en medicina veterinaria Pocas drogas pueden inducir una reacción alérgica de forma directa o como haptenos, lo cual nos da relativa seguridad y calma. Cuando se da la unión droga + proteína o metabolito de la droga + proteína entonces si, en ese caso se empieza a disponer de múltiples sitios para estimular una respuesta inmune y una reacción alérgica. Algunos medicamentos reportados son: CARPROFEN Choi, Shin Youn 2005 SULFA TRIMETOPRIM White, Carlotti 2002 TIACETARSAMIDA Roche, Mason 1991 CICLOSPORINA Gupta 1990 KETOCONAZOL 0,3% Mayer, Miller 2008 POLIMIXINA B Rybnycek, Hill 2007 CEFALEXINA Guaguere , Degorce 2004 RIFAMPICINA Bajwa, Charach , Duclos 2013 IMEPITOIN Emily Royeaux 2016 DINOTEFURAN/PIRIPROXIFENO/ PERMETRINA Bizikova , Moriello 2015 MELOXICAM Niza, Nuno 2007 INGREDIENTE INERTE EN HORMONA TIROIDEA Sidonie, Lavergne 2015 METAFLUMIZONA/ AMITRAZ Linder, Dunston, Olivry 2011 No siempre, las lesiones aparecen inmediatas o relacionadas al mismo tiempo de la administración del fármaco, la reacción puede verse a los pocos días, durante o después de la administración, algunas veces se presenta solo una vez y se resuelve incluso antes de suspender la toma de medicamento. A veces no es un fármaco si no la interacción con otros fármacos en el mismo animal, en caso de recibir varios fármacos al mismo tiempo debe considerarse esta opción. ALGORITMOS Un algoritmo es un conjunto de operaciones matemáticas ordenadas y que se utilizan de manera sistemática que permiten hacer un cálculo y hallar la solución de un tipo de problema. Existe en medicina humana el algoritmo de Naranjo y en animales otro sistema que se ha evaluado que recibe el nombre de” DRUG SCORE”, ambos sistemas suman o no puntajes dependiendo de si se han cumplido o no ciertos parámetros. Existen modelos de aplicaciones para teléfonos inteligentes que han sido desarrolladas por entidades de control y regulación de fármacos a nivel mundial y páginas web donde es posible hacer el algoritmo de forma sencilla. DIAGNÒSTICO No existen pruebas específicas, deben seguirse las evaluaciones para descartar otras enfermedades La mayoría de estos casos van a terminar en una muestra de biopsia para poder llegar al diagnóstico, siempre debes considerar que la biopsia no va a diagnosticar la farmacodermia pero si los síndromes que pueden estar relacionados a ellas. Para descubrir a los no reportados debemos recurrir a la Información diagnóstica, de la historia clínica, zonas donde fue aplicado el medicamento, conocer los medicamentos que sueles recomendar con frecuencia, investiga lo que no conoces, tiempo en el que aparecen las lesiones. LESIONES Comunes a muchas otras enfermedades por ello debe figurar en los diagnósticos donde veas urticaria, eritrodermia, vesículas, bulas, reacciones maculopapulares, liquenificación, vasculitis, ulceras, eritema multiforme; también puede observarse en la paciente fiebre anorexia, letargia, depresión. TRATAMIENTO: PRIMERO Y MAS IMPORTANTE DE TODO ES RETIRAR TODOS LOS FÁRMACOS QUE ESTÈ RECIBIENDO EL ANIMAL. Evita las drogas químicamente relacionadas Trata las lesiones de forma tópica o sistémica de ser necesario Mantener hidratación vía IV en el paciente, en especial si la vía oral no es tolerada. PRONÒSTICO El tiempo de curación de las lesiones y de resolución completa del cuadro no puede ser determinado con exactitud, como orientación general, los NO INMUNOLÓGICOS se resolverán en el plazo de 1-2 SEMANAS, los INMUNOLÓGICOS pueden requerir de semanas a meses para la resolución. FAVORABLE: Si solo afecta a la epidermis y/o dermis en zonas limitadas y pequeñas, y no compromete la vida del paciente. RESERVADO / DESFAVORABLE en caso de afectar otros órganos, necrosis, zonas extensas, puede comprometer la vida del paciente. Usar corticoides puede permitir diferenciar entre una reacción inmunológica o no, en caso de no obtener una respuesta favorable, pentoxifilina y/o ciclosporina pueden estar indicadas